医保电子凭证或身份证或社保卡,检查检验报告单,病历,诊断书,门诊慢特病病种待遇认定申请表

医保电子凭证或身份证或社保卡,医疗证实材料,基本医疗保险特药使用申请表,基本医疗保险特药使用评估表

1.吉林省医疗保障局 吉林省民政厅 吉林省财政厅 吉林省卫生健康委员会 《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》（吉医保联发〔2019〕21号） 二、统一待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的门诊医药费用,按以下政策规定范围执行。(一)门诊。城乡居民门诊保障政策按照“普通门诊统筹+慢病门诊保障+特殊疾病门诊保障""的保障层次建立和完善。1.健全完善普通门诊统筹制度 (1)保障范围 各统筹地区要建立与“基本医疗有保障相适应的普通门诊统筹制度,把门诊多发病、常见病,以及国家医疗保障局等四部门联发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号,以下简称54号文件)中确定的高血压、糖尿病等门诊保障相关用药纳入普通门诊统筹支付范围。定点医疗机构提供的诊疗服务与家庭医生签约所提供的6项服务内容重叠的,按《吉林省基本医疗保险家庭医生签约服务付费暂行办法》(吉人社联字〔2018〕63号)要求执行。已纳入家庭医生签约服务医保付费内容的,不再向签约居民收取相关服务项目的费用。按照《国家医疗保障局暋财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)要求,实行个人(家庭)账户的统筹地区,应于2020年底前取消,向普通门诊统筹平稳过渡。(2)待遇标准 报销比例与报销范围。普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构报销比例统一为50%。其中,按54号文件规定高血压、糖尿病,以及原城镇居民和新农合的部分门诊慢病中,符合二级医疗机构门诊用药范围和保障政策要求的,可放宽至二级医疗机构。其他用药应限于一级及以下医疗机构。起付标准与报销额度。普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构的起付标准(线),由各统筹地区结合基金承受能力自行确定。在一个保险年度内,门诊报销额度设为700元和1000元两档,由各统筹地区结合本地城乡居民可支配性收入情况,进行选择设定。(3)服务管理 按照普通门诊统筹与家庭医生签约服务“两种制度并行、相关待遇衔接的原则,城乡居民可自愿选择签约家庭医生,并在签约家庭医生所在定点基层医疗卫生机构享受普通门诊统筹待遇,以及家庭医生签约服务。签约居民年度内,可根据疾病诊疗情况,最多变更一次定点基层医疗机构。各统筹地区要加强普通门诊统筹服务管理,严格家庭医生处方考核,防止滥开药物,按照家庭医生考核办法和基金监管办法,强化基金绩效管理。2.统一门诊慢病保障待遇。 (1)全省统一病种将风湿性心脏病(心功能Ⅱ级及以上)等20种疾病分批纳入全省门诊慢病保障范围。本指导意见实施时,先行确定18种(附件1)。为加强医疗服务规范化管理,对全省统一病种统一确定具体准入标准(另行发文制定)。请各统筹地区对照执行,为深化按病种付费制度改革奠定基础。(2)各地新增病种 各统筹地区在全省统一病种保障范围的基础上,结合地方病、本地常见病和基金承受能力等因素,可适当新增相关门诊慢病保障病种。各统筹地区新增病种应结合基金承受能力和本地城镇职工门诊慢病保障病种情况,在原城镇居民和新农合门诊医保中,未纳入全省统一门诊慢病病种的范围内选择,但总数应不超过5种。具体保障政策标准和经办服务管理,参照全省统一病种保障政策执行。(3)保障政策标准 起付标准与报销比例。全省统一病种,其省内医疗机构发生的政策规定范围内慢病门诊医药费用报销比例为60%,同时按病种设定年度政策范围内医疗费报销限额(附件1)。各病种个人自付起付标准(线),由各统筹地区自行确定。各统筹地区参照全省统一病种的保障政策,自行规定本地新增病种的保障政策。其中,本统筹地区职工门诊保障低于此待遇标准的应参照执行。高于此待遇标准的,仍按原政策执行。全省统一病种与本地新增病种,可根据病情诊断情况,享受多病种保障待遇。同时享受多病种保障待遇的,每增加1个病种相应享受的待遇标准,由各统筹地区自行确定。但一个保险年度内,基本医保对参保人员普通门诊统筹保障和门诊慢病保障的最高报销额度不能突破6500元。3.完善门诊特殊疾病保障待遇。对制度整合期间,2号文件确定的恶性肿瘤放化疗等41个门诊特殊疾病(附件2),制度整合后,全省统一实施,整体纳入城乡居民门诊特殊疾病保障范围。门诊特殊疾病保障,原则上在二级及二级以上定点医疗机构开展,具体定点医疗机构范围由医疗保险经办机构通过协商签订协议方式确定。门诊特殊疾病报销比例可参照住院报销比例执行。其中,苯丙酮尿症按照省医疗保障局印发《关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》(吉医保联〔2019〕12号)规定的相关保障待遇政策执行。

各统筹地区要组织对这41个门诊特殊疾病进行梳理分析、研判评估。综合考虑各病种本地发病率、医疗服务成本以及基金承受能力等因素,通过专家评估、费用测算、协商谈判等环节,同定点医疗机构合理确定特殊疾病的具体付费方式和起付标准、支付标准。制定待遇保障标准时,要考虑与本地城镇职工保障待遇间的有序衔接。(二)住院1.统一住院统筹待遇。参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,分别设个人自付起付标准、支付比例和年度基金支付限额。起付标准与报销比例。按照定点医疗机构级别(未定级或级别界定不明晰的,可以医保经办机构与医疗机构定点协议管理中,双方约定的医疗机构级别为准),确定参保人员个人自付起付标准(线),以及按照统筹基金年度最高支付限额分段确定报销比例(见附件3)。其中,定点医疗机构起付标准(线),由统筹地区结合城乡居民收入水平,并参照各地现行定点医疗机构起付标准自行确定。按照分级诊疗原则,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对上级医院向下级医院转诊开展后续治疗的患者取消当次基层住院起付线。支付限额及其统计口径。政策范围内,城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额(含门诊特殊疾病、特药保障等医疗费用支出)统一调整为20万元。2.统一42种重大疾病医疗保障待遇。为进一步提高城乡居民医疗保障水平,对原新农合儿童白血病等42种重大疾病,实行城乡居民统一的保障政策。针对在定点医疗机构就诊,主诊断和主要治疗操作标准明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。具体保障政策待遇标准按《关于统一城乡居民42种重大疾病医疗保险支付政策的通知》执行。按照《吉林省人口和计划生育领导小组会议确定事项清单》要求,符合条件的危重孕产妇因产科出血和妊娠合并高血压而产生的住院医疗费用,参照城乡居民42种重大疾病医保支付政策,逐步提升危重孕产妇的待遇保障水平。3.鼓励开展日间手术。医疗机构开展日间手术治疗的,经与医疗保险经办机构协商签订协议后,按照门诊特殊疾病统筹管理。

2.关于印发《吉林省省直职工医疗保险特殊疾病管理办法》的通知（吉医保字〔2007〕88号） 第三条 申办范围。以下需要门诊治疗的特殊疾病：恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、血液透析、腹膜透析、精神分裂症治疗、结核病抗结核治疗、移植术后抗排异治疗。

第四条 申办程序（一）须提供申请人近期明确诊断所患疾病的卫生行政部门允许复印的完整病历复印件(恶性肿瘤需提供病理报告)和诊断书原件（需要明确写明诊疗方案）（二）填写《吉林省省直职工医疗保险特殊疾病申请表》，由申请人所在单位和选择的定点医疗机构证明情况，并签章（三）将医疗保险证、社会保障卡、诊断证明材料和《吉林省省直职工医疗保险特殊疾病申请表》统一报送省医保局办理审批手续。"